DID, czyli dysocjacyjne zaburzenie tożsamości

O co chodzi w zaburzeniach dysocjacyjnych?

Na początek trzeba zrozumieć, że u podłoża zaburzeń dysocjacyjnych, w tym DID (dawniej nazywane osobowością mnogą), leży trauma. O tym czym jest trauma mówiliśmy w pierwszym odcinku naszego podcastu. W przypadku złożonych zaburzeń dysocjacyjnych trauma ma najczęściej charakter chroniczny i wydarza się we wczesnym wieku. Od m.in. rodzaju i czasu trwania traumy będą zależały jej skutki dla zdrowia psychicznego i różnych zaburzeń, o czym niżej.

Jednym ze sposobów, w jaki psychika radzi sobie z doświadczeniami traumatycznymi, przekraczającymi możliwość integracji, jest dysocjacja. Gdy bodziec jest zbyt silny albo zbyt długotrwały, by mógł zostać przetworzony w jednym strumieniu świadomości umysł „rozdziela” to doświadczenie. Część świadomości dalej działa, wykonuje codzienne zadania, a część zostaje odłączona i „zamrożona”, niosąc w sobie ślad traumy. W tym sensie dysocjacja nie jest „dziwactwem”, lecz mechanizmem przetrwania: zabezpiecza funkcjonowanie tu i teraz. Ceną może być jednak w skrajnym przypadku podział tożsamości.

W praktyce warto odróżnić konsekwencje traumy typu I (pojedyncze zdarzenie traumatyczne) od traumy typu II (przewlekłej, powtarzalnej). Trauma typu I może prowadzić do ASD (ostra reakcja na stres) lub PTSD (zespół stresu pourazowego). Po traumie typu II spodziewamy się konsekwencji w postaci cPTSD (złożony zespół stresu pourazowego) oraz złożonych zaburzeń dysocjacyjnych (OSDD, DID). W klasyfikacjach medycznych ta wiedza ma konkretne adresy. W ICD-10 DID oznaczymy kodem F44.8 (Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)), natomiast w ICD-11 będzie to 6B64 dla DID oraz 6B65 dla częściowego dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Dlaczego to ważne? Bo język diagnozy porządkuje podejście terapeutyczne, a porządek jest pierwszym krokiem do odzyskiwania wpływu.

Jak rozumieć DID i „części”? Teoria, która przybliża praktykę

W DID oraz OSDD występuje wiele objawów dysocjacyjnych o dużym nasileniu. Charakterystyczna bywa amnezja bieżących wydarzeń, „dziury” w pamięci oraz głosy. Te ostatnie często są interpretowane jako psychoza, podczas gdy w kontekście dysocjacji nierzadko są to wewnętrzne komentarze / dialogi części i nie świadczą same w sobie o chorobie psychotycznej. Badania wskazują, że DID może dotyczyć nawet 1-3% populacji, co przeczy mitowi, że to zjawisko ekstremalnie rzadkie. Kluczem do zrozumienia tego zjawiska jest teoria strukturalnej dysocjacji, która opisuje dwie „osobowości”: ANP (Apparently Normal Personality) – osobowość pozornie normalną, skoncentrowaną na zadaniach, często zubożoną emocjonalnie i unikającą tematów związanych z traumą, oraz EP (Emotional Personality) – osobowość emocjonalną, w której „zatrzymane” są odszczepione doświadczenia traumatyczne. Treści z EP potrafią wedrzeć się do życia ANP jako intruzje i flashbacki, wywołując wrażenie, jakby przeszłość „przełączała” teraźniejszość.

Stopnie złożoności tego podziału opisuje się jako dysocjację I-, II- i III-rzędową: od prostszego układu (1 ANP + 1 EP) przez konfigurację z wieloma EP i 1 ANP, aż po układ wielu ANP i EP, który zbliża się do obrazu DID. Bardzo ważne w tym kontekście jest zrozumienie funkcji „części dysocjacyjnych”: przechowują one wspomnienia, emocje (np. wstyd, złość, poczucie winy) i doznania cielesne (np. ból), których nie dało się zintegrować. Jednocześnie części mogą mieć poczucie odrębności, własne preferencje, pamięć epizodyczną i na swój sposób wchodzić w kontakt ze światem.

Przy okazji tego tematu warto też odróżnić język „części” używany metaforycznie w niektórych podejściach terapeutycznych (IFS, Voice Dialogue) od części dysocjacyjnych rozumianych zgodnie z teorią strukturalnej dysocjacji w DID / OSDD. Jeśli chcesz pogłębić temat różnicy między metaforą a fenomenem klinicznym „części”, zajrzyj do naszego wpisu poświęconego temu rozróżnieniu.

Objawy dysocjacyjne

Przyglądając się bliżej objawom dysocjacyjnym możemy podzielić je na objawy psychoformiczne i somatoformiczne. Dodatkowo każde z nich jeszcze na pozytywne (coś zostaje dodane do pola świadomości) i negatywne (coś zostaje z niego odjęte). Po stronie objawów psychoformicznych pozytywnych znajdziemy intruzywne myśli, uczucia, obrazy i głosy. Po stronie objawów somatoformicznych pozytywnych – wtręty sensoryczne: nietypowe odczucia dotyku, smaku, węchu, bólu, tiki. Z kolei objawami psychoformicznymi negatywnymi mogą być amnezja, depersonalizacja czy czasowa utrata niektórych umiejętności. Somatoformicznymi objawami negatywnymi może być niedowład, utrata napięcia mięśniowego albo funkcjonalne zaburzenia czucia i wzroku. Ten obraz bywa mylący, bo objawy potrafią wyglądać neurologicznie, ale nie wynikają z uszkodzeń strukturalnych  i właśnie dlatego diagnostyka wymaga staranności.

Diagnostyka: od przesiewu do wywiadu klinicznego

Rzetelna ocena zaczyna się od wykluczenia przyczyn organicznych i somatycznych oraz od analizy używania substancji psychoaktywnych. Następnie stosuje się narzędzia przesiewowe, które nie stawiają diagnozy, ale porządkują obraz kliniczny. Przydatne w ocenie są m.in. DES (Dissociative Experiences Scale), SDQ-20 (Somatoform Dissociation Questionnaire), TEC (Traumatic Experiences Checklist). Złotym standardem są ustrukturyzowane wywiady prowadzone przez klinicystów: SCID-D oraz TADS-I (214 pytań), które obejmują ogólny wywiad, historię leczenia, używanie substancji, objawy potencjalnie potraumatyczne, zmiany świadomości oraz charakterystykę objawów psycho- i somatoformicznych. Dopiero integracja tych danych pozwala zorientować się czy mamy do czynienia z OSDD, z DID, czy z innym obrazem klinicznym.

Równolegle przeprowadza się diagnostykę różnicową, aby rozdzielić fenomeny dysocjacyjne od innych zaburzeń. Bierze się tutaj pod uwagę m.in. psychozy, zaburzenia osobowości oraz chorobę afektywną dwubiegunową (CHAD). Często to właśnie interferencja objawów zaciera granice. Np. osoba z DID może doświadczać głosów, ale ich treść, kontekst i relacja z pamięcią oraz tożsamością różnią się od głosów w psychozie.

Dlaczego to takie trudne i co realnie pomaga?

DID rzadko „pokazuje się” w pełnej krasie na pierwszej wizycie. Mechanizm unikania chroni przed zalewem materiału traumatycznego, a objawy bywają epizodyczne – szacuje się, że jedynie niewielki odsetek (ok. 6%) osób z DID stale prezentuje pełne spektrum. To, co częste, to współchorobowość: depresja, zaburzenia lękowe i snu, objawy obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia odżywiania, derealizacja i depersonalizacja, a także zachowania autoagresywne i próby samobójcze. Dlatego terapia wymaga cierpliwości, bezpieczeństwa i etapowości. Praktyczny, sprawdzony porządek pracy to kolejno: stabilizacja → przetwarzanie → integracja. Stabilizacja obejmuje psychoedukację, budowanie tolerancji na emocje i doznania ciała oraz tworzenie konkretnego planu kryzysowego na czas intruzji lub amnezji. Przetwarzanie dopiero gdy fundament jest wystarczająco mocny pozwala ostrożnie „rozplątywać” materiał traumatyczny i go przetwarzać. Integracja zaś domyka proces, zmniejszając podział w doświadczeniu i zwiększając współpracę między częściami.

Więcej na temat traumy i dysocjacji znajdziesz tu: https://traumaidysocjacja.pl/